print deze pagina

Aanvraag aanmeldpakket cliëntportaal

Gegevens aanvrager

Voorvoegsel *

Man

Vrouw

Voorletters *

Tussenvoegsels

Achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

E-mail adres

Ik ben een *

Cliënt bij WZH

Wettelijke vertegenwoordiger van een cliënt bij WZH

Ik vraag een informatiepakket aan voor *

Thuiswonende cliënt *

Cliënt die verblijft in een WZH woonzorgcentrum

* Hier vallen onder: cliënten Dagactiviteitencentrum, cliënten in WZH Schoorwijck, cliënten scheiden wonen zorg

Voorwaarden

Hierbij geef ik toestemming voor het verwerken van mijn gegevens door WZH om een aanmeldpakket ten behoeve van het WZH Cliëntportaal te ontvangen.

Ga akkoord met de voorwaarden *

CAPTCHA

Hiermee wordt gevalideerd dat u geen robot bent.

Secundair menu